Les risques assurés
La garantie décès - La garantie invalidité absolue et définitive - La garantie incapacité de travail
Fin de la mise en jeu de la garantie - Des emprunteurs sur-assurés

La garantie «décès»

En cas de décès, l’assureur rembourse le capital restant dû, sans toutefois prendre en charge les arriérés ou impayés antérieurs. Il conviendra de fournir, dans les jours qui suivent la survenance du décès, une fiche individuelle d’état civil valant bulletin de décès, et un certificat médical en indiquant la cause.

De façon générale, sont exclus de la garantie « décès », les guerres (guerres étrangères dans lesquelles la France est belligérante, guerres civiles), le suicide intervenant au cours de la première année du contrat, les actes de mutilation volontaire, la pratique de sports particuliers (notamment pratique de l’ULM, parapente, deltaplane, courses de voitures, vols en planeurs ultra légers...), les effets d’explosions et d’irradiations atomiques.

Ces exclusions sont clairement rappelées dans les notices fournies aux assurés.

Le risque « décès » est naturellement lié à l’âge de l’emprunteur ou à celui des cautions, si ce sont elles qui sont assurées. L’assurance d’emprunteurs âgés est néanmoins souvent possible moyennant surprime, option au contrat de base « garantie personnes âgées » , ou souscription de contrats spécifiques : « contrat d’assurance décès senior ».

L’âge maximum de prise en charge se situe, en général, avec ou sans surprime, entre 60 et 65 ans maximum, avec une couverture pouvant parfois aller jusqu’à 75, voire 85 ans. L’évolution actuelle des contrats tend à une prise en charge de plus en plus tardive de la couverture « décès ».

La garantie invalidité absolue et définitive

L'invalidité permanente et absolue, encore dénommée « invalidité absolue et définitive », est assimilée au décès.
En cas de survenance du sinistre, l’assureur versera au prêteur l’intégralité du capital restant dû.
Outre la condition d’âge à l’admission, les conditions générales de la mise en jeu de la garantie sont :

- un âge limite de prise en charge : jusqu’à 60 ans pour certains établissements et 70 ans pour d’autres ;
- une impossibilité absolue et définitive d’exercer toute activité pouvant procurer gain ou profit ;
- le besoin de l’assistance à vie d’une tierce personne pour tous les actes de la vie courante.

Au-delà de ces conditions communes à tous les contrats, certains ajoutent des variantes :

- pour les assurés sociaux, l’attestation d’invalidité 3ème catégorie délivrée par les organismes de Sécurité Sociale ou une attestation de rente « accident de travail » avec majoration pour assistance d’une tierce personne seront indispensables à l’ouverture du droit à indemnisation. La définition de l’invalidité permanente absolue s’apparente à la notion d’invalidité des organismes de sécurité sociale ; cependant, bien que proches, les deux notions diffèrent et ne recouvrent pas la même réalité. Ainsi, une personne reconnue invalide au titre de la Sécurité Sociale pourra se voir refuser l’attribution de la garantie « invalidité permanente absolue » ;

- l’invalidité peut aussi se définir comme « l’état de l’assuré qui, par suite à une maladie ou accident, survenu après son entrée dans l’assurance, a perdu l’usage des deux yeux ou des deux membres inférieurs ou supérieurs, de telle sorte qu’il ne puisse plus se livrer à une activité lucrative lui procurant gain ou profit. Il doit, en outre, avoir besoin de l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes de la vie courante » ;

- un délai de carence, en général d’un an, s’applique sur la « garantie invalidité absolue et définitive », mais seulement dans certains contrats. Cependant, ce délai ne s’applique pas lorsque l’invalidité résulte d’un accident : par accident, il faut entendre « toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et provoquée exclusivement par l’action soudaine d’une cause extérieure. »

Les mêmes exclusions que dans le cadre de la « garantie décès » s’appliquent en matière d’invalidité absolue et définitive. Cependant, certains contrats, en plus de la carence, ajoutent d’autres exclusions :

- consommation excessive de boissons alcoolisées constatée par un taux important ;
- usage de stupéfiants, de substances médicamenteuses en dehors des limites de prescription médicale ;
- refus de se soigner ;
- aggravation d’une invalidité partielle existant à l’affiliation, dont il n’a pas été fait état à cette date (ceci s’apparente à la notion de fausse déclaration).

L’assurance de ces deux risques, décès et invalidité absolue et définitive, est systématiquement proposée. Elle est même une condition posée par le prêteur à l’octroi de son concours dans la plupart des cas.

 

La garantie incapacité de travail

Cette garantie donne lieu aujourd’hui aux litiges les plus importants de l’assurance des prêts immobiliers. Elle est parfois proposée de façon plus ou moins systématique, et parfois imposée, faisant un tout avec l’assurance « décès invalidité ». Elle s’applique aux personnes qui, exerçant une activité professionnelle, ne vont plus pouvoir l’exercer. Lorsque l’adhésion est imposée par le prêteur, il n’est pas tenu compte de l’exercice ou non d’une activité professionnelle.

Alors que la garantie « décès-invalidité » prend en charge le remboursement du capital restant dû au jour du sinistre, la garantie « incapacité de travail » ne prend en charge que le remboursement des échéances tant que dure l’état de l’assuré. Celle-ci peut être partielle, selon un pourcentage de garantie fixé lors de la souscription de l’assurance.

La principale source des litiges générés par cette garantie tient à la définition même de l’incapacité temporaire de travail, souvent très imprécise. La terminologie varie d’un contrat à l’autre, l’indemnisation et/ou la liste des documents à fournir en cas de sinistre sont très variables.

Quelques-unes des définitions relevées dans les contrats :

- « invalidité permanente totale de travail » : état supposé permanent de l’assuré qui ne peut exercer aucune activité professionnelle, quelle qu’elle soit, ou bien qui ne peut plus exercer son activité professionnelle ;
- « incapacité permanente partielle », regroupant les cas dans lesquels l’assuré ne peut plus exercer son activité que de façon partielle et ceux dans lesquels l’assuré ne peut plus exercer une activité professionnelle qu’à temps partiel ;
- « incapacité temporaire de travail, complète, totale ou partielle » définie comme l’impossibilité totale ou partielle, mais temporaire, suite à une maladie ou un accident de travail, d’exercer son activité professionnelle.

Ainsi, le risque est apprécié en fonction, soit de l’activité professionnelle déterminée de l’emprunteur assuré, soit de sa capacité à exercer une activité professionnelle. La clause selon laquelle « l’assuré est réputé en incapacité totale de travail s’il se trouve, par suite de maladie, d’accident, dans l’incapacité physique complète constatée médicalement de continuer son travail ou d’exercer une activité professionnelle » est appréciée par la Cour de cassation (Cass. Civ. I : 26 novembre 1991) comme présentant un caractère alternatif et non cumulatif ; l’incapacité, dans cette hypothèse, peut s’avérer soit suite à l’incapacité de continuer son travail, soit, suite à l’incapacité, d’exercer une activité professionnelle.

La clause du contrat prévoyant la garantie de l’assureur en cas « d’impossibilité de reprendre une activité professionnelle » a fait l’objet d’une appréciation différente. La Cour d’appel de Riom (CA Riom : 14 décembre 1995) a estimé que le fait de reprendre une activité professionnelle devait être compris comme étant l’activité exercée précédemment, et non pas n’importe quelle autre activité professionnelle. Cette position n’a pas été retenue par la Cour de cassation (Cass. Civ. I : 17 mars 1998), qui pose comme clair le principe que c’est une activité professionnelle, quelle qu’elle soit, qui peut être reprise et qui fait échec à l’indemnisation.

A ces définitions générales, peuvent s’ajouter des dispositions restrictives particulières comme :

- une reconnaissance médicale de l’état d’incapacité ;
- une période de franchise ;
- une période de carence, introduite récemment dans certains contrats ;
- la cessation de la garantie dans tous les cas à l’âge de la retraite et au plus
tard autour de 60 / 65 ans

La notion même d’incapacité peut englober des situations différentes, telles que l’incapacité fonctionnelle, l’incapacité professionnelle ou un cumul des deux. Dans ce dernier cas, le contrat d’assurance contient un tableau qui permet de calculer le ratio déterminant le droit à indemnisation.

Ainsi, un assuré en incapacité fonctionnelle de 50 % et en incapacité professionnelle de 60 %, est reconnu en incapacité de travail à 53,13 %. En dessous d’un certain pourcentage (33 % ou 66 % par exemple), l’assuré ne sera pas indemnisé.

 

Fin de la mise en jeu de la garantie

La garantie « incapacité temporaire de travail » cesse dès que l’assuré peut reprendre une activité professionnelle, même partielle.
A l’inverse, elle peut également cesser lorsque l’assuré est déclaré invalide après une incapacité de travail de longue durée. Cette situation est souvent à l’origine de litiges.

Comme en matière de « décès-invalidité », des exclusions sont prévues, en plus de toutes celles déjà mentionnées :

- les grossesses et accouchements, même à caractère pathologique ;
- les affections dorso-lombaires et les dépressions nerveuses...

 

Des emprunteurs sur-assurés ?

En règle générale, le prêteur exige que l’assurance décès invalidité couvre au minimum 100 % de l’échéance. Lorsque l’emprunteur est un couple, la garantie peut être ou non répartie entre les deux membres du couple (les deux « têtes », dans la terminologie des assureurs), selon la contribution de chacun au revenu du ménage : la logique voudrait, en effet, que lorsque l’un des conjoints apporte la totalité du revenu il soit le seul couvert, et qu’à l’inverse, dans le cas où chacun des conjoints contribue à parts égales au revenu, l’assurance garantisse pour chacun d’eux le paiement de 50 % de l’échéance.

En réalité, l’assurance couvre très fréquemment plus de 100 % du capital emprunté, et il n’est pas rare de voir des emprunts assurés à 100 % sur chacune des deux têtes. Cette pratique est, certes, encouragée par la majorité des établissements prêteurs, mais il ne s’agit en aucun cas d’une exigence de leur part.

Elle traduit bien l’aversion des français face au risque, aversion qui se manifeste également dans le faible succès des prêts à taux variable et contraste avec l’attitude des anglo-saxons. L’emprunteur français est, en règle générale, prêt à payer assez cher – l’équivalent d’un demi-point de taux - pour éliminer tout risque de défaillance en cas de décès ou d’incapacité de l’un des membres du couple.